PD Dr. Florian Liberatore – Value-Based Healthcare Management

Value-Based Healthcare versucht den Wert und den Nutzen der Patientinnen und Patienten im Verhältnis zu den Kosten zu betrachten. Es handelt sich um eine klassische Outcome-Kosten-Betrachtung, wie von Porter definiert.

Aus Marketingperspektive ist es schön dieses Konzept in einer kurzen Formel darzustellen. Es wird so eingängig und für jeden positiv konnotiert. Die Patientinnen und Patienten werden auf diese Weise in den Mittelpunkt gerückt und die jeweils relevanten Perspektiven werden für die Beteiligten wie Pflegende oder Personen mit ökonomischem berücksichtigt. Ein weiterer Grund ist, dass der Versuch der Kostenoptimierung an seine Grenzen stösst. Im System entsteht Unzufriedenheit. Es soll nicht soweit kommen, dass das System analog zu Deutschland kaputtgespart wird. Hier ist die Berücksichtigung des Outcomes und des Werts für die Patientinnen und Patienten genau das richtige, um das Gesundheitswesen positiv weiterentwickeln zu können.

Im Rahmen des Konzepts liegt die Deutungshoheit in der Umsetzung und somit bei den Leistungserbringenden. Auf Systemebene der Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie findet das Konzept Bestätigung, da es keinen over- oder under-use hervorruft. Es sorgt für right-use von Ressourcen im Gesundheitswesen und die Ausrichtung auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten. Hiermit kann im System eine Qualitätssteigerung und eine Kostensenkung erreicht werden. Gesundheitsfachpersonen drängen hier seit langem auf eine stärkere Berücksichtigung der Qualität.

Weiter greifen die Versorgungsforschung und das Qualitätsmanagement dieses Thema auf. Hier sind der Outcome und der Wert aus Sicht der Patientin und des Patienten zentral. Die Sicht der Gesundheitsfachpersonen wird nicht mehr zwingend betrachtet. Der Fokus richtet sich mit dieser Sichtweise viel stärker auf die Patientin und den Patienten.

Es sollte nicht so sein, dass das Patientenwohl nicht berücksichtigt wird. Als Managerin oder Manager eines Spitals oder Leistungserbringenden sind die Konzepte zunächst nicht greifbar. Es fehlt eine klare Auslegung, was diese Konzepte operativ bedeuten. Natürlich kann der Patient-Outcome gemessen und im System Kosten gespart werden. Dennoch sind die Bedeutung und die aus dem Konzept entstehenden Ansatzpunkte für den einzelnen Leistungserbringenden nicht klar formuliert. Die Perspektive ist in diesem Fall einzelwirtschaftlich und der betriebswirtschaftliche Nutzen für das einzelne Unternehmen wird nicht herausgearbeitet. Es wird für das einzelne Unternehmen problematisch gut klingende, systemische Anforderungen umzusetzen und dann wirtschaftlich schlechter dazustehen. Der Ausgangspunkt der Deutung sollte daher das Ziel eines nachhaltigen und erfolgreichen Spitals sein, das am Markt bestehen kann. Hier liegt die Grundlage darin zu sagen, es wird Value-Based Healthcare Management benötigt. Das Ziel ist also die Nachhaltigkeit der Organisation.

Dies Aussage könnte so verstanden werden. Bei Betrachtung des gesamten Beitrags sind die Patientinnen und Patienten immer noch ein Hauptbestandteil. Dennoch sind Patientinnen und Patienten nicht die einzige zu beachtende Personengruppe. Die Entwicklung des Ansatzes erinnert an die Entwicklungsphasen des Marketings. Hier wurden zu Beginn die Fehler gemacht, dass es lediglich um niedrige Kosten, Verfügbarkeit von Produkten und Services ging. Die Kundschaft blieb zunächst aussen vor. Dies kann analog auf das Gesundheitswesen und die Patientinnen sowie Patienten übertragen werden. Später wurde die Kundschaft in den Fokus gerückt. Dies geschieht derzeit ebenfalls mit den Patientinnen und Patienten. Das kann im Management jedoch nicht zielführend sein. Die Messung des wirtschaftlichen Erfolgs in einem Spital erfolgt primär an der systemischen Relevanz. Diese bezieht sich beispielsweise auf die Spitalliste, die Zuweisenden, die Kostentragenden und Verhandlungen mit denselben. Diese Bestandteile sind teils gleichlaufend mit dem Wohl der Patientinnen und Patienten, dennoch sind diese relevant für den wirtschaftlichen Erfolg. Aus diesem Grund darf keine Fokussierung rein auf die Sicht der Patientinnen und Patienten erfolgen. Es müssen im Spital für ein funktionierendes Value-Based Healthcare Management alle Values beachtet werden.

Im Gesundheitswesen wird häufig das «trippel aim» Ziel verfolgt. Es soll ein Wert für Patientinnen und Patienten sowie die Gesellschaft geschaffen und die Effizienz und Effektivität erhöht werden. Effizienz und Effektivität ist der klassische Weg zu wirtschaftlichem Erfolg. Sie stellen eine Massnahme dar. Im «trippel aim» tauchen die unternehmerischen Ziele wie der finanzielle Value nicht auf. Das gesellschaftliche Ziel sowie das Patienten-Ziel sind aber dennoch relevant für Value-Based Healthcare. Es fehlen aber zusätzlich die netzwerkbezogenen Ziele. Hier geht es darum, das System des Gesundheitswesens als gesamtes zu betrachtet und die Einzelperspektive eines Unternehmens abzulegen. So entstehen eigentlich vier Ziele Value zu erschaffen.

Viele Werte sind durchaus gleichlaufend. Wenn das Unternehmen gut in seinen Netzwerken bzw. Beziehungen aufgestellt ist, entsteht Macht und Erfolg. Mit zusätzlich guten Fallzahlen bringt dies einen positiven Einfluss auf die Position bei Kostentragenden und Kantonen. Hierdurch können bessere Leistungen für die Patientinnen und Patienten erbracht werden.

Ansonsten muss zunächst die Priorisierung der Ziele definiert werden. Es muss klar sein, welche Ziele als erstes verfolgt werden und welche Values wichtiger sind. Beim Gedanken an die Entscheidungsstrukturen im Gesundheitswesen hat der Value der Patientinnen und Patienten eine geringe Priorität. Die Entscheidungen werden von den Zuweisenden und der Infrastruktur wie dem Notfall abhängig. Mit hohem Patienten-Value entsteht zwar ein Beitrag zum Erfolg eines Spitals aber kein gleich hoher wie andere Bereiche erzeugen können.

Es geht hier um eine betriebswirtschaftliche Ausrichtung und die interne Managementstrategie. Diese ist nicht für die Aussenwirkung gedacht. Es ist tatsächlich so, dass es zu einer unterschiedlichen Ressourcenverteilung für Zuweisende sowie Patientinnen und Patienten kommt. Ansonsten muss differenziert werden, was intern gemacht und extern kommuniziert wird. Hier werden natürlich auch die Values der Patientinnen und Patienten kommuniziert. Es muss immer bedacht werden, dass Spitäler wirtschaftlich überleben muss. Das Schlimmste für die Patientinnen und Patienten ist, dass ein Spital nicht mehr zur Verfügung steht oder nur wenig Ressourcen hat und so schlechte Qualität anbietet. Mit dem Erfolg des Spitals wird gleichzeitig ein Wert für die Patientinnen und Patienten geschaffen. Die reine Fokussierung auf die Patientin und den Patienten ist nicht zielführend und berücksichtig nicht die Gegebenheiten des Markts.

Mit dem Konzept werden die unterschiedlichen Erwartungen und Präferenzen jeder Interessengruppe berücksichtigt. Als Beispiel erzeugt für die Patientinnen und Patienten der Blick des Zimmers den grössten Value. Für die Mitarbeitenden der Pflege jedoch das Zimmer mit der besten Ausstattung und grössten Ergonomie. Auf diese Weise wird jede Gruppe ein anderes Zimmer nach dem Value-Gedanken als das schönste ansehen. Daher kommt es nicht zu Problemen bei der Verteilung der Zimmer.

Viele Elemente des Value-Based Healthcare wurden in diesem Konzept aufgegriffen, aber auch erweitert. 

Value-Expectation ist die Berücksichtigung von Erwartungen und Präferenzen von beispielsweise die Patientin und den Patienten. Dies kann in der Gestaltung der Services sowie der tatsächlichen Durchführung einer Leistung erfolgen. Es wird nicht mehr nur nach Goldstandard behandelt, sondern auch die Wünsche der Patientin oder des Patienten berücksichtigt. Am Ende sollen die Sicht der Patientinnen und Patienten mittels Patient-Reported-Outcome Messungen erfasst und so der Value-Outcome gemessen werden. Es gilt, zu ermitteln welcher Wert aus Sicht der Patientinnen und Patienten tatsächlich angekommen ist.

Die Value-Co-Creation wird häufig vernachlässigt. Werte entstehen bei Patientinnen und Patienten erst in der Leistungserbringung. Sie sind Teil des Leistungsprozesses. Es kann also nicht nur der Zustand vor und nach der Leistung berücksichtigt werden. Der Beitrag der Patientinnen und Patienten zur Value-Generierung muss ebenfalls aufgenommen werden. Hier geht es um Aspekte wie Compliance und Teilnahme an Prozessen. Es reicht zudem nicht aus, hier nur die Patientin oder den Patienten zu fokussieren. Dieses Vorgehen soll auf allen Stakeholder-Ebenen angewendet werden. In einer Co-Creation mit beispielsweise zuliefernden Unternehmen können ebenfalls Values geschaffen werden. Hierzu müssen die Präferenzen und Erwartungen dieser Partei aufgenommen und berücksichtigt werden. Es gilt, an Win-Win Situationen zu arbeiten und auch hier zu Messen, wie sich die Value-Outcomes für die andere Partei darstellen. Auf diese Weise kann das Konzept immer weitergesponnen werden. Mit dem Dreiklang aus Value-Expectation, Value-Co-Creation und Value-Outcome kommt es zur Aufnahme, Nutzung und Messung der Values aus der entsprechenden Perspektive.

Bei den Zuweisenden gilt es zu klären, was sind die Erwartung, weshalb zugewiesen wird und ein gutes Beziehungsverhältnis gepflegt werden soll. Diese Erwartungen können beispielsweise der Umgang auf Augenhöhe, eine gute Erreichbarkeit oder gute Informationen zum Stand der Patientinnen und Patienten im Versorgungsprozess sein. Die Co-Creation kann eine gemeinsame Fallbesprechung mit den Zuweisenden oder die Nutzung bereits bei den Zuweisenden vorhandener Daten sein. Die Value-Outcomes sind Ergebnisse, die bei den Zuweisenden ankommen. Beispiele aus Sicht der Zuweisenden sind das Gefühl über eine gut erfolgte Behandlung der Patientinnen oder Patienten sowie gute Informationen zur Nachsorge. Diese Informationen können klassisch mit Zuweisendenbefragungen abgeholt und im Key-Account-Management über Einbindung und den entsprechend guten Umgang umgesetzt werden.

Bei den Patientinnen und Patienten werden die konkreten Erwartungen abgeholt, was mit den Behandlungen erreicht werden soll. Am Ende soll dies in den Patient-Reported-Outcomes beispielsweise über das Empfinden einer höheren Lebensqualität messbar sein. In der Behandlung werden die Patientinnen und Patienten in diesem Ansatz mit all seinen Ressourcen und Fähigkeiten eingespannt. So werden die Patientinnen und Patienten nicht nur als Produktionsgegenstand gesehen.

Es wird weiterhin standardisierte Prozesse geben, welche über alle Patientinnen und Patienten oder Patiententypen gleich sind. Aber es wird ein gewisses Mass an Customization geben. In anderen Branchen ist dies bereits Standard. Die Unterscheidung erfolgt anhand von Segmenten und nicht der einzelnen Patientin oder dem einzelnen Patienten. Die Segmente zeichnen sich durch bestimmte Merkmale wie aktive oder passive Teilnahme aus. So kann individuell auf die Segmente eingegangen werden, um für alle einen positiven Value zu erzeugen. Hier kann maximal für die Segmente standardisiert werden und nicht auf Ebene einzelner. Von Gesundheitsfachpersonen wird dies immer wieder bemängelt, einerseits sollen Standards vorhanden sein, auf der anderen Seite muss Raum gegeben sein, um individuell auf die Patientinnen und Patienten einzugehen. Hier hilft das Konzept des Value-Based Healthcare Managements.

Es handelt sich bei den bisherigen Konzepten um Stückwerke des Value-Based Healthcare Managements. In den Köpfen kommen einzelne Stücke an, welche jedoch in eine Linie bzw. Ausrichtung gebracht werden müssen. Jedes Stückwerk bringt die Gefahr, dass es sich um gegenläufiges handelt, Synergien verloren gehen, keine klare Linie bietet oder nach aussen beliebig wirkt. Betriebswirtschaftliche Fachpersonen denken hier oft in Silos. Die Berührungspunkte der einzelnen Akteure wie Lean-Fachpersonen, Patientenmarketing und Zuweisendenmarketing müssten gebündelt und unter einem Konzept vereint werden. So kann die Überzeugungskraft ggf. nochmals gestärkt werden.

Totalmodelle sind immer schwierig und nicht zielführend. Es muss jedoch einmal ein strukturiertes Konzept in einem grösseren Rahmen entwickelt werden. Value-Based Healthcare Management funktioniert nur, wenn es von der strategischen bis in die operative Ebene durchgezogen wird. Im Modell sind bereits viele bekannte Aspekte wie Qualitätsmanagement, Key-Account-Management gegenüber Zuweisenden und Lean -Management enthalten. Diese werden sortiert, gebündelt und entsprechend der Beiträge zu den Values verdeutlicht. Nur auf diese Weise kommt die BWL von Einzelwerken zu einem neuen und runden Konzept, das sich länger hält.

Strategie: Hier ist der netzwerkbezogene Value zu nennen. Es muss ein Wandel von der Einzelstrategie hin zum Aufbau von strategischen Kooperationen mit unter anderem Mitbewerbenden auf Teilbereichen geben. Nur so kann eine Systemrelevanz und Position im Gesundheitswesen erreicht werden. Das Denken wird so breiter und flexibler. Dieser Bereich schafft auch finanziellen Value.

Organisation: Das Controlling erhält ganz neue Herausforderungen. Bisher fehlt im Controlling das systemische Denken bezüglich Kennzahlen zu Values. Die Analyse muss mehr auf systemische Kennzahlen und nicht rein finanzielle ausgerichtet werden. Das sind unteranderem Patient-Reported-Outcomes, aber auch andere Qualitätsmerkmale, welche in den Effekten nur schwer zu operationalisieren sind. Die Basis der Finanzkennzahlen ist nicht zielführend und wird einem guten Controlling als Entscheidungsgrundlage für die Priorisierung der Values nicht gerecht. Weiter müssen neue Datenquellen erschlossen werden, um die Value-Expectations aufzunehmen. Im Sinne des organisationalen Lernens muss alles an Informationen der Stakeholder, auch in Form von Erfahrungsberichten, gesammelt und genutzt werden. Daraus können Rückschlüsse zu Values und Misvalues gezogen werden, um daraus Optimierungspotential zu erschliessen. Hierzu braucht es neue Ansätze zur Datenaufnahme.

Natürlich müssen für das Controlling die Patient-Reported-Outcomes gemessen werden. Das wird genauso mit Zuweisendenbefragungen gemacht, um herauszufinden, welche Massnahmen bei den Zuweisenden gut angenommen werden. Zusätzlich müssen die Abhängigkeiten und Einflüsse untersucht werden. Die Bedeutung von Qualitätseinbussen, Unzufriedenheit bei Zuweisenden oder Co-Creation mit Medizintechnik- sowie Pharma-Unternehmen muss aufgedeckt und die Auswirkungen nach der Total-Cost of Ownership-Perspektive herausgearbeitet werden. Die Effekte sind also nicht nur direkt, sondern auch indirekt zu berücksichtigen und können mittels Annahmen und Entscheidungsmodellen unterstützt werden. Sicherlich ist keine Datensammel-Wut notwendig, einfach Modelle sind meist ausreichend.

Leistungserbringung: Bei der koordinierten Versorgung in der Leistungserbringung geht es über die Grenzen des eigenen Tuns hinweg zu vor- und nachgelagerten Leistungserbringenden. Diese ist jedoch nicht Selbstzweck oder sollte erfolgen auf Grund von Erwartungen der Politik. Es muss geschaut werden, wo hier ein Nutzen insbesondere für den netzwerkbezogenen Value entsteht. Es kann aber auch ein finanzieller Nutzen entstehen. Koordinierte Versorgung sollte auch zwischen den Abteilungen stattfinden und nur praktiziert werden, sobald auch ein Nutzen entsteht. Weiter wird die Integration der Patientinnen und Patienten derzeit noch unterschätzt. Hier kann es sowohl zur Torpedierung aber auch Unterstützung der Prozesse und Abläufe kommen. Es gilt, zu analysieren wie diese Integration zur Co-Creation genutzt werden kann. Hier steckt viel Potential.

Digital Health und Innovation sind im Modell klassisch im Innovationsmanagement platziert. Jede Innovation muss nach dem Nutzen für die Values geprüft werden. Eine Innovation kann nicht nur umgesetzt werden, weil sie innovativ oder digital ist. Viele Spitäler gehen hier bereits richtig vor und beschäftigen Innovationsmanagerinnen und -manager. Diese prüfen die Values kritisch für die interne, aber auch externe Perspektive. Hier ist eine geplante und strukturierte Zielweise wichtig. Insgesamt stellt Digital Health aber nur einen kleinen Baustein des Value-Based Healthcare Managements dar.

Der Trend der autonomen Teams ist differenziert zu sehen und nicht explizit im Modell zu finden. Hier kann es zu einer Gefährdung der systemischen Denkweise eines Spitals kommen. Das alleinige Agieren von Teams widerspricht dem Ansatz, dass das System und die verschiedenen Values im Auge behalten werden müssen. Durch solch eine Ausgestaltung von Teams kann es zur Förderung von Silodenken kommen. Die Komplexität eines Spitals braucht eine Steuerung und Planung von oben. Dennoch sollte ein Entscheidungsfreiraum und Autonomie gelassen werden, wenn auch begrenzter als aus Profit Center-Konzepten üblich.

Es braucht grundsätzlich nicht sehr viele Ressourcen, entscheidend ist das systemische Denken von allen Entscheidungsträgern. Grundsätzlich muss sich nicht zwingend alles ändern. Es muss ein einheitliches Value-Konzept vorliegen und die Ausrichtung im gesamten Unternehmen dahingehend erfolgen. Die Mitarbeitenden sollen die Werte leben, damit diese sich in der Leitungserbringung widerspiegeln. Das Marketing kann hier Konzepte zur Umsetzung bieten. Jedoch war Marketing im Gesundheitswesen lange Zeit nicht erwünscht und negativ konnotiert. Die grundlegenden Einstellungen und das Bewusstsein für die Ausrichtung müssen geschaffen werden. Das heisst nicht zwingend, dass viele Investitionen in Ressourcen notwendig sind.

Die Projekte greifen alle Teilaspekte auf und es bedurfte einem Gesamtkonzept, welches diese vereint. Der Report zur Sichtweise von Medikamenten im Spital aus der Sicht der Total Cost of Ownership-Perspektive zeigt, dass Medikamente kein reiner Kostenfaktor sind. Es müssen indirekte Effekte auf die Qualität und Patient-Values berücksichtigt werden.

In Schnittstellenprojekten hat sich zudem gezeigt, dass netzwerkbezogener Value besonders wichtig ist. Es muss gemeinsam eine Co-Creation erzeugt und hierfür die Vorurteile gegenüber den anderen Unternehmungen wie Pharma, Medizintechnik oder Versicherung abgebaut werden. Nur dann können neue und grosse Schritte erfolgen.

Derzeit wird in einem Nationalfond-Projekt die Zufriedenheit des Spitex-Klientel analysiert. Hier wurde eine Ausrichtung auf Patienten-Reported-Outcomes vollzogen. Von Klientinnen und Klienten beruteilbare Faktoren wie die Beziehung zu den Pflegenden wurden hierbei abgefragt.

Das Konzept bildet die Wunsch- bzw. Idealvorstellung ab. Es ist sicherlich nicht notwendig vollständig an das Konzept heranzukommen. Dennoch sollte grundlegend das Verständnis nicht nur auf strategischer Ebene verankert werden, sondern bei allen Mitarbeitenden. In kleinen Initiativen kann sich wiederum an das Gesamtkonzept herangetastet werden. Die Bündelung der Projekte muss auf oberster Eben Priorität haben. Es sollen Werte nach aussen geschaffen werden. An diesen können sich alle Beteiligten besser orientieren.