Robin Schmidt – Niedergelassene Ärzte

Im Rahmen der Krankenversicherung kann statt des gewöhnlichen Modells, das Hausarztmodell gewählt werden. Eine Ärztin oder ein Arzt muss Teil eines Ärztenetzwerkes sein, um das Hausarztmodell anbieten zu können. Zu den Aufgaben dieses Netzwerks gehören Qualitätsmassnahmen, um Behandlung in diesem Modell effizienter, kostengünstiger und qualitativhochwertiger zu gestalten. Vor ca. 20 Jahren sind die ersten Netzwerke entstanden. Medix Zürich war eines der ersten Ärztenetzwerke. Die Ärztinnen und Ärzte, die am Ärztenetzwerk teilnehmen, treffen sich regelmässig zu Qualitätszirkeln und erarbeiten hier neue Guidelines für das gesamte Netzwerk.

Medix bietet jedoch nicht nur die Mitgliedschaft im Ärztenetzwerk an, sondern baut eigene Gruppenpraxen auf.

Der Fokus liegt auf der Hausarztmedizin. In grösseren Praxen sind jedoch auch Spezialistinnen und Spezialisten zu finden. Das Ziel ist es den Bedarf einer Familie abzubilden. Auf diese Weise wird das Spektrum einer normalen Versorgung an einem Ort ohne Überversorgung geboten.

Lang wurden die Netzwerke ohne ökonomische Beteiligung betrieben. Die Geschäftsführung von Medix ist mit dem immer noch praktizierenden Arzt Felix Huber besetzt. In dieser Branche ist der Input der Ärztinnen und Ärzte noch sehr wichtig, daher ist es sinnvoll einen praktizierenden Arzt als Geschäftsführung einzusetzen.

Ab einem gewissen Zeitpunkt musste jedoch eine Person mit ökonomischem Fachwissen hinzugezogen werden. Die Aufgaben sind insbesondere der Aufbau neuer Gruppenpraxen mit Standortanalysen und Baubegleitung. Der laufende Betrieb bietet zudem Themen wie Informatikinfrastruktur oder Marketing, die bei einer Person mit betriebswirtschaftlichem Hintergrund besser aufgehoben sind.

Pharma-Geschenke gibt es heute nicht mehr, das wurde verboten. Früher wurden Praxen von einer einzelnen Ärztin oder einem einzelnen Arzt mit zwei angestellten medizinischen Praxisassistentinnen oder Praxisassistenten (MPA) geführt. Nach einem 12-Stunden Tag wurden oftmals gemeinsam mit dem Ehepartner die betriebswirtschaftlichen Aspekte wie die Buchhaltung erledigt.

Die Generation Y will keine 60 oder 70 Stunden in einer Woche arbeiten und nicht zwingend diese Verantwortung tragen. Die Tendenz geht zu Gruppenpraxen und die Einzelkämpferin oder der Einzelkämpfer wird zum Auslaufmodell. Rund 44% sind derzeit Einzelpraxen.

Die drei P stehen für Patientinnen und Patienten, Personal sowie Praxis. Wenn ein Standort analysiert wird, werden diese Aspekte bewertet. Als erstes braucht es die Nachfrage der Patientinnen und Patienten, um eine Praxis zu eröffnen.

Es gibt Datenbanken in denen ersichtlich wird wie viele Ärztinnen und Ärzte an einem Standort sind. Grundsätzlich bietet das Netzwerk hier auch Anhaltspunkte, um herauszufinden wie die Versorgungssituation in einem Gebiet ist. Die Anzahl der Ärztinnen und Ärzte kann dann der Bevölkerung gegenübergestellt werden. Bei der Bevölkerung sind strukturelle Faktoren wie Alter und Lebenssituation z.B. in Familien zu berücksichtigen.

Die Herkunft einer Person spielt grundsätzlich eine Rolle. In der Schweiz ist das Denken, zunächst zur Hausärztin oder zum Hausarzt zu gehen, tief verankert. Im Ausland wird oftmals direkt der Notfall eines Spitals genutzt. Dies bedeutet aber nicht, dass es keine Praxen benötigt in Gebieten mit vielen Expats.

In der Regel suchen sich die Menschen zunächst eine Ärztin oder einen Arzt in der nahen Umgebung. Sobald diese Ärztin oder dieser Arzt jedoch umzieht, sind Patientinnen und Patienten bereit teils sehr weite Wege auf sich zu nehmen, um bei derselben Person zu bleiben. Interessanterweise findet die Auswahl auch eher in der Nähe des Wohnortes und nicht des Arbeitsortes statt.

Immer wichtiger wird der Web-Auftritt einer Praxis. Nicht nur junge, sondern auch immer mehr ältere Personen informieren sich zunächst über das Internet. Das aller wichtigste ist und bleibt jedoch die Mund-zu-Mund-Propaganda.

Das stimmt so. Je nach Umfeld braucht es natürlich ergänzende Marketingmassnahmen, um eine Praxis bekannt zu machen. Als Beispiel kann die Eröffnung einer Praxis in Zürich gesehen werden. Bei diesen Massnahmen gibt es seitens FMH und kantonaler Ärztegemeinschaft jedoch starke Einschränkungen. Es darf lediglich informativer Natur und ohne Versprechungen geworben werden.

Auf dem Land stellt sich die Situation anders dar. Hier herrscht teilweise eine solche Unterversorgung, dass die angestellten Ärztinnen und Ärzte seit Beginn ausgebucht waren. Auch gab es im Beispiel Kloten Angebote zur Übernahme von Patientinnen und Patienten von Ärztinnen und Ärzten, welche in Pension gehen wollten.

Beim Personal ist die Akquise von guten Ärztinnen und Ärzten sehr schwierig. Im Bereich MPA bildet sich ein ähnliches Bild ab. Innerhalb einer grösseren Stadt ist die Akquise etwas einfacher. Mit der Bewegung aus einer Stadt wird dies exponentiell schwieriger. Die Ansprüche von Medix erleichtern die Akquise von Personal nicht zwingend. Es wird auf die Eröffnung einer weiteren Praxis verzichtet, wenn kein gutes Personal zu finden ist.

Bei Ärztinnen und Ärzten ist es oftmals so, dass diese für dieselbe Berufsgruppe arbeiten möchten. Medix ist ein ärztegetriebenes Netzwerk. Die Rekrutierung ist Chefsache. Einerseits sind die Qualifikationen ein Kriterium, andererseits ist das Kulturelle wichtig. Insbesondere die Erfahrung einer Ärztin oder eines Arztes mit der Schweizer Kultur und Sprache zu arbeiten, ist hier wichtig. In der Arzt-Patienten-Beziehung nehmen diese Aspekte einen grossen Stellenwert ein.

Da Medix dies nicht macht, gibt es hier keine Erfahrungen. Als Beispiel aus dem Privatleben: Es funktioniert in der Schweiz jedoch sehr schlecht, wenn die Ärztin oder der Arzt einer Patientin oder einem Patienten nur sagt, was zu tun oder lassen ist. In der Schweiz will die Patientin oder der Patienten informiert werden.

Der Wettbewerbsvorteil liegt in der Bekanntheit von Medix. Die zuvor erwähnten Guidelines aus den Qualitätszirkeln werden open source zur Verfügung gestellt. Fast alle Ärztinnen und Ärzte sind in der Ausbildung mit einer Guideline von Medix in Berührung gekommen.

Zusätzlich ist die Einstellung durch eine Ärztin oder einen Arzt wichtig. Medizinerinnen und Mediziner wollen nicht für eine Person mit betriebswirtschaftlichem Hintergrund arbeiten.

Die Generation Y möchte mehr Teilzeit arbeiten. Es gab eine starke Feminisierung der Medizin. Über die Hälfte der Absolventinnen und Absolventen sind Frauen. Diese arbeiten tendenziell eher Teilzeit als Männer. Tatsächlich Feierabend zu haben und nicht anschliessend die betriebswirtschaftlichen Aspekte abarbeiten zu müssen, ist sehr beliebt.

Medix ist in einer Expertenorganisation tätig, in der nicht top-down geführt werden kann. Eine Ausrichtung an den Bedürfnissen der Mitarbeitenden ist wichtig, um Fluktuation zu vermeiden.

Es gibt sowohl Ärztinnen und Ärzte, die regelmässig wechseln als auch langjährig treue. Der interprofessionelle Austausch in grösseren Praxen ist insbesondere für junge Ärztinnen und Ärzte, die aus dem Spital in den ambulanten Sektor wechseln, ein Vorteil. Hier verlassen einige nach ein paar Jahren Medix und bauen selbst eine Gruppenpraxis auf. Als selbstständige Medix-Partner bleiben diese jedoch erhalten.

Bei einer Praxis geht es um die Lage, die Lage und die Lage. Eine Praxis muss gut gelegen sein. Es gibt kaum beliebtere Mietende als Arztpraxen. Die Bereitschaft in Mietobjekten weitere Anpassungen vorzunehmen ist hierdurch ebenfalls sehr hoch. Häufig kommt es bei Neubauten auch zu Anfrage, ob eine Praxis eröffnet werden möchte.

Die Grösse und Fläche müssen stimmen. Der Zugang und die Anbindung an den öffentlichen Verkehr sowie Parkplätze müssen ebenfalls vorhanden sein. Bei bestehenden Gebäuden ist oftmals der Anspruch in jedem Behandlungszimmer eine Möglichkeit zu bieten, die Hände zu waschen, kritisch. Dies benötigt in jedem Raum einen Wasseranschluss, was oftmals nicht gegeben ist.

Es gibt Grundrisse, die sich durch den Grundriss besser oder schlechter eigenen. Büroflächen sind meist eher ungeeignet, da diese auf Grossraumbüros ausgelegt sind. Schmale Gebäude mit einem Gang in der Mitte und kleineren Zimmern eigenen sich hingegen sehr gut.

Das Praxislayout und somit die Prozessabläufe sind wichtig für den Tagesablauf. Ärztinnen und Ärzte laufen ca. 14 km pro Tag. Die Räume müssen richtig aufgeteilt sein. Der Empfang sollte gleich beim Eingang der Praxis mit einem angrenzenden schalldichten Wartezimmer sein. Diagnostik und Labor sollten ebenfalls eher in diesem Bereich sein. Die Sprechzimmer können in den hinteren Bereich der Praxis.

Dem kann nicht gänzlich zugestimmt werden. Bei Beratungen von selbstständigen Ärztinnen und Ärzten aus dem Netzwerk zeigt sich, dass bei Übernahme einer laufenden Praxis die Liquidität eine grosse Rolle spielt. Der Abrechnungsprozess zieht sich oftmals länger hin, da das meiste über die Krankenversicherungen läuft. Die Kosten wie Löhne oder Miete entstehen dennoch ab dem ersten Tag. Der erste Ertrag fliesst jedoch erst bis zu 3 Monate später. In dieser Zeit müssen zunächst Mittel zur Verfügung gestellt werden, welche nebst Investitionskosten anfallen. Das Risiko in dieser Zeit Konkurs zu gehen ist aber dennoch gering, da Banken in diesen Fällen Liquidität bereitstellen.

Das grösste unternehmerische Risiko einer Einzelpraxis liegt in der Anstellung von Ärztinnen und Ärzten, welche ausfallen und nicht zeitnah neu besetzt werden können.

Häufig werden in solchen Fällen Praxen übernommen. Es wird ein Kaufpreis für die Praxis verhandelt. Mittlerweile beläuft sich dies auf ca. CHF 100'000 für eine Praxisübernahme. Die Liquidität muss sichergestellt werden, wofür ein ähnlicher Betrag notwendig ist. Je nach Vorhaben fallen weitere Kosten für neue Geräte oder Renovierungen an.

In den letzten Jahren hat sich das Märchen verbreitet, dass der Gesundheitsmarkt insbesondere im ambulanten Sektor ein attraktiver und krisensicherer Markt sei. Aus diesen Gründen sind viele Investorinnen und Investoren in den Markt eingetreten. Nur die wenigsten verdienen tatsächlich Geld mit dieser Investition. Im stationären Bereich mit Privatversicherten liegt hier ein grösseres Potential.

Eine erfahrene selbstständige Ärztin oder ein erfahrener selbstständiger Arzt kann einen guten Gewinn erzielen. Dieser bleibt jedoch in der Praxis oder wird für Lohnkosten aufgebraucht. Für die Investorin oder den Investor bleibt nur wenig übrig. Ärztinnen und Ärzte reagieren zudem eher negativ auf Investorinnen und Investoren sowie Kostenoptimierungen.

Mit Abstand sind dies die Lohnkosten. Der zweite Punkt ist die Infrastruktur. Bei einer Übernahme einer alten Praxis kann hier kostengünstig agiert werden. Im stationären Bereich machen die Lohnkosten ca. zwei Drittel aus, im ambulanten ist dies tendenziell mehr. Tiefere Löhne als Ansatzpunkt bedeuten aber oftmals auch schlechteres Personal.

Auf der Seite des Ertrags kann versucht werden, mit kleinsten Indikationen mehr Leistungen zu erbringen und abzurechnen. An Standorten in denen Medikamente in einer Praxis abgegeben werden dürfen, sind diese ein weiterer guter Ansatzpunkt. Medix erlegt sich als Netzwerk im Bereich der Medikamente jedoch eine Budgetverantwortung auf. Mittels Capitation-Modellen müssen die Patienten möglichst gut und effizient versorgt werden. Aus diesen Gründen werden Projekte mit Generika durchgeführt, welche nur einen Bruchteil des originalen Medikaments kosten.

Mittlerweile ist dieses Modell nicht mehr so strikt und vergibt keine Pro-Kopf-Pauschalen mehr. Es wird berechnet, was für das Patientenkollektiv an Kosten entstehen sollten und wieviel Kosten tatsächlich entstanden sind. Je nach Modell gibt es Bonus- oder Malus-Systeme. On top laufen Qualitätsprojekte mit Entschädigungen bei Erreichen bestimmter Ziele. Das Hausarztmodell ist ein gut funktionierendes System, in anderen Bereich ist dies sicherlich nicht der Fall. Grundsätzlich wird das Vergütungssystem aber nicht auf Capitation-Modelle umgestellt.

Gerade in diesen Zeiten zeigen sich die Vorteile eines praxisübergreifenden Austauschs. Die Praxen mussten einige Prozesse in dieser Zeit umstellen, um die Krise bewältigen zu können. Viele Menschen befürchten an Covid-19 erkrankt zu sein und möchten sich testen lassen. Die Testkapazitäten sind jedoch stark beschränkt. Dies bedarf viel Überzeugungsarbeit der MPA. Alle medizinischen Fachpersonen setzen sich in dieser Zeit einem hohen Risiko aus.

Nach Empfehlung des BAG sollen zusätzlich alle elektiven Behandlungen in die Zukunft verschoben werden. Dies geschieht teils durch die Patientinnen und Patienten, da freiwillig auf den Besuch einer Ärztin oder eines Arztes verzichtet. Jedoch entsteht die Gefahr später überrannt zu werden.

In den Praxen zeichnet sich zwei Aspekte ab, der hohe Aufwand für Corona-Anfragen sowie das geringere Behandlungsaufkommen insbesondere bei Spezialistinnen und Spezialisten. Diese müssen auch räumlich voneinander getrennt werden. Aus diesem Grund sind die Praxen angehalten kreative Lösungen wie Abstriche in Tiefgaragen zu finden.

Die Solidarität mit Fachkräften des Gesundheitswesens ist derzeit sehr hoch. Es wird viel Verständnis entgegengebracht. Die Beziehung zu Ärztinnen und Ärzten sowie MPA ist oftmals eine sehr positive.

Viele Personen haben Ängste erkrankt zu sein, die Tests sind jedoch stark limitiert. Somit können nicht alle getestet werden. In diesen Fällen ist das Verständnis nicht immer gegeben.

In städtischen Gebieten wird dies weniger ein Problem sein, in den ländlichen hingegen sehr. Das Durchschnittsalter aller Ärztinnen und Ärzte beträgt rund 55 Jahre. Das heisst in zehn Jahren ist die Hälfte aller Ärztinnen und Ärzte im Pensionsalter. Viele der Ärztinnen und Ärzte in Einzelpraxis sind genau diese Altersgruppe. Die Suche nach Nachfolge gestaltet sich in diesen Fällen schwierig. Das Problem wir akzentuiert durch Verkaufspreis und den früher beinhalteten Goodwill für die Übernahme des Patientenstamms. Dies ist heute nicht mehr der Fall, dennoch wird von verschiedenen Beratungsgesellschaften ein solcher berechnet und entsprechend im Verkaufspreis berücksichtigt. Zudem gehört die Krankengeschichte der Patientin oder dem Patienten und nicht der Ärztin oder dem Arzt.

In Zukunft wird es insbesondere auf dem Land nicht mehr einfach sein, die Versorgung aufrecht zu erhalten. Erfahrene und effiziente Ärztinnen und Ärzte können allein 1'800 Bewohnende betreuen. Ab 2'000 Bewohnenden pro Ärztin oder Arzt wird dies bereits schwierig. Auf dem Land ist diese Grenze jedoch teilweise bereits überschritten. Die Patientinnen und Patienten müssen dann sehr weite Wege in städtische Gebiete in Kauf nehmen.

Der Hausarztberuf wurde lange als nicht attraktiv angesehen. In diesem Feld muss ein breites Spektrum mit hoher Verantwortung abgedeckt werden. Die Risikoabwägung ist hierbei zentral, aber teilweise auch sehr belastend. Die Vergütung ist in anderen Fachrichtungen zudem bessern. Dies macht die Rekrutierung im Bereich der Hausarztmedizin noch schwieriger.

Medix evaluiert sehr ausgeprägt, in welchen Bereichen Digitalisierung die Hausarztversorgung unterstützen und verbessern kann. Grundsätzlich ist Medix als Netzwerk der Überzeugung, dass die Hausärztinnen und Hausärzte die Dreh- und Angelpunkte der Versorgung bleiben müssen. Dies kann nicht durch Diagnose-Tools ersetzt werden kann. Bei Verbesserung der Tools ist eine Unterstützung in der Vorselektion denkbar. Wichtig ist zu unterscheiden, was wirklich physisch erfolgen muss und was remote durchgeführt werden kann. Auf diese Weise können die Kapazitäten einer einzelnen Praxis etwas egalisiert werden.

Bei der Digitalisierung zeigt sich, dass es nicht ausreichend ist, der Patientin oder dem Patienten mehrere Kanäle zu öffnen. Zentral ist im Bereich der Digitalisierung immer der Zugriff auf die Patientenakte. Vieles ist nur möglich zu beurteilen, wenn die gesamte Geschichte einer Patientin oder eines Patienten ersichtlich ist. Medix arbeite aus diesem Grund derzeit an einem Praxisinformationssystem mit einem übergreifenden Zugriff.

Die Patientenakte wäre durchaus auch für externe Ärztinnen und Ärzte zu öffnen. Es handelt sich hierbei um Schnittstellen zu den jeweiligen Praxissystemen, welche notwendig würden. Kritisch ist hierbei der Datenschutz, da Patientendaten nicht ohne Einwilligung der Patientin oder des Patienten weitergegeben werden dürfen.

Langfristig kann dies zum Gamechanger werden. Die Implementierung ist jedoch sehr anspruchsvoll. In einem funktionierend System Änderungen anzustossen ist meist sehr schwierig. Die Öffnung der Patienteninformationssystem kann im Hausarztmodell der nächste grosse Schritt sein.